Formulier eHerkenning testmiddelen met Beheerapplicatie voor beheerders Vul dit formulier in om bij QuoVadis voor beheerders eHerkenning testmiddelen met Beheerapplicatie aan te vragen. Bedrijfsgegevens dienstverlener Vul hieronder de gegevens in van uw organisatie. Bedrijfsnaam* Achternaam Kvk nummer* Vestigingsnummer (optioneel) Contactpersoon dienstverlener Vul hieronder de naam van de contactpersoon in die binnen uw organisatie betrokken is bij de aansluiting met eHerkenning en in contact staat met de EH makelaar. Naam* Voor- en achternaam E-mailadres* Telefoon* EH makelaar Welke EH makelaar verzorgt voor uw organisatie de aansluiting op eHerkenning? Naam EH makelaar* Signicat iWelcome KPN Reconi Digidentity Naam contactpersoon / accountmanager EH makelaar?* Beheerder 1 Vul de gegevens in voor de beheerder die een EH testmiddel met Beheermodule moet ontvangen. Ingangsdatum* DD dash MM dash JJJJ Testperiode* 1 jaar 2 jaar 3 jaar Betrouwbaarheidsniveau* EH2+ EH3 Welke beheerder moet aan beheeraccount 1 gekoppeld worden: Naam* Voor- en achternaam E-mailadres* Telefoon* Beheerder 2 (optioneel) Vul hieronder de gegevens in van een eventuele tweede beheerder die een EH testmiddel met beheermodule moet ontvangen. Ingangsdatum DD dash MM dash JJJJ Testperiode 1 jaar 2 jaar 3 jaar Betrouwbaarheidsniveau EH2+ EH3 Welke beheerder moet aan beheeraccount 2 gekoppeld worden: Naam Voor- en achternaam E-mailadres Telefoon Facturatiegegevens Vul hieronder de gewenste facturatiegegevens in. Facturatie bedrijfsnaam* Facturatie postadres* Straat + huisnummer Stad Postcode Facturatie e-mailadres* PO nummer (optioneel) Opmerkingen (optioneel) Name Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ
